购房收据遗失登报声明怎么写

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★本人康媛丢失宝鸡恒大御景湾10号楼1单元2603室购房收据,编号:0097520,金额:265532元,声明作废,由此产生的任何法律及经济纠纷与开发商宝鸡中集高新房产开发有限责任公司无关