购房收据丢失怎么写

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★本人王彩云不慎将西安国际花都A2#(鸿海B座)2单元1105室房款(收据)丢失(一张15万),收据编号为:0166412,金额150000元整.在此声明作废,由此产生的任何法律及经济纠纷与开发商(西安鱼化永嘉置业有限公司)无关